Patienten unserer Praxis, denen ein Medikament als Dauertherapie verordnet wurde, können Rezepte für diese Medikamente vorbestellen. Füllen Sie einfach das untenstehende Formular aus. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine Verordnung neuer Medikamente oder die Vorbestellung für neue Patienten nicht möglich ist. Zudem können Sie das Rezept erst am Folgetag abholen.

Bitte füllen Sie sämtliche markierten Zeilen aus!

Nachname, Vorname *
Geburtsdatum *
Telefonnummer *
E-Mail-Adresse
Rezeptwunsch *
 
Sicherheitscode
Sicherheitscode wiederholen *